Директору МАОУ лицей №33
Шевченко Т.М.
_________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Телефон__________________________________
г. Ростов-на-Дону, 344___,__________________
_________________________________________
(адрес
регистрации)
_________________________________________
(адрес фактического
проживания)
_________________________________________
Документ,
удостоверяющий личность________
Серия
и номер документа___________________
Кем
выдан _______________________________
_________________________________________
Дата
выдачи______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу предоставить
дополнительные платные образовательные услуги моему сыну (дочери),_____________________________________
(Ф.И.О. ребёнка)
_____________________________________________________________ ,
ученику (це) _____
класса МАОУ лицей №33 по учебному курсу «Занимательные
и развивающие математические игры в начальной школе».
Форма получения образования
– очная.
За предоставленную информацию несу ответственность.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.06 г.
№152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку, использование, передачу МАОУ
лицей № 33 в установленном порядке третьим лицам (органам законодательной и
исполнительной власти, государственным учреждениям) всех моих персональных
данных и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, дата и
место рождения, адрес, семейное положение, социальное положение, другая
информация) для оказания данной услуги.
«____» _______________ 2013 г. ____________________
(подпись)
|